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人寿保险公司附加险投保单

04-01 11:25:48 浏览次数:872次栏目：保险合同

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┃12．最近健康状况│┃
┃（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在□□ │□□┃
┃需施行手术的疾病？│┃
┃（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治□□ │□□┃
┃疗？是否住院或手术？│┃
┃（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲□□ │□□┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃
┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □□ │□□┃
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┃14．过去10年内是否患有下列疾病？│┃
┃（1）冠心博心肌梗塞风湿性心脏博肺源性心脏博 □□│□□┃
┃先天性心脏博心肌博高血压│┃
┃（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫 □□│□□┃
┃痫精神博酒精中毒│┃
┃（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结 □□│□□┃
┃核│┃
┃（4）萎缩性胃炎溃疡博溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎 □□│□□┃
┃肝硬变胆石症胆襄炎│┃
┃（5）肾炎肾功能不全路结石 □□│□□┃
┃（6）白内障视网膜疾博角膜疾博青光眼中耳炎 □□│□□┃
┃（7）癌内芽肿白血博肿瘤息肉先天性疾博 □□│□□┃
┃遗传性疾博地方博│┃
┃（8）糖尿博胶原性疾博贫血症紫癜博甲状腺博 □□│□□┃
┃风湿博药物过敏职业博│┃
┃艾滋博hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出 □□│□□┃
┃疝肛门疾博阑尾炎│┃
┃（9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤？ □□│□□┃
┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │┃
┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查□□│□□┃
┃尿液检查血液检查眼底检查│┃
┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃
┃（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □□│□□┃
┃（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □□│□□┃
┃功能障碍│┃
┃17．16岁以上女性：│┃
┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□□│□□┃
┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □□│□□┃
┃等妇科疾病？│┃
┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□│□□┃
┃18．直系亲属中是否有患过结核博肝炎、肝硬化、│┃
┃糖尿博肾博心脏博中风、高血压、动脉硬化、□□│□□┃
┃精神博癌症、遗传博艾滋病及其相关综合症、│┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ │┃
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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。┃
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┃声明与授权：┃
┃1．本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃
┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。┃
┃2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃
┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃
┃影印本也同样有效。┃
┃┃
┃被保险人（签名）投保人（签名）投保申请日期年月日┃
┃┃
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┃业务员代码营业部经理┃
┃┃
┃┃
┃公司批注专用┃
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┃┃
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