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人寿保险公司附加险投保单,
人寿保险公司
（参考文本）
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┃附加险投保单号码│no：┃
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┃附加险保险单号码│no：┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检□免体检
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┃第一部分┃
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┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥） ┃
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┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃
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┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月 日┃
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┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：邮编：□□□□□□□┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。┃
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┃3．投保人姓名：身份证号码：□□□性别：出生日期：年月日 ┃
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┃年龄：民族：未婚□已婚□职业：职业编码：┃
┃（此内容由本公司人员填写）┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃
┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：□□□□□□□┃
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┃4．受益人姓名 │性别│身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编│联系电话┃
┃│││人关系││││┃
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┃│││││││┃
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┃│││││││┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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┃（1）意外伤害保险特约□ │││┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约□ │││┃
┃①意外伤害医疗保险金 □ │││┃
┃②意外伤害医疗津贴 □ │││┃
┃（3）附加豁免保险费特约□ │││┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约□ │││┃
┃（5）□ │││┃
┃（6）□ │││┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（） ┃
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┃7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□ ┃
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┃8．特别约定 ┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃
┃项下的告知事项。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃ 是否 │是否┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？□□ │□□┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□ │□□┃
┃6．有无机动车驾驶证？□□ │□□┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？□□ │□□┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□ │□□┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、□□ │□□┃
┃延迟或要求加收保险费？│┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?□□ │□□┃
┃11．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃
┃（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□□ │□□┃
┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃
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